Гепатит С: клинические рекомендации по диагностике и лечению

Впервые гепатит С был выявлен американскими учеными в 1989 году. Заболевание считалось неизлечимым, вызывало тяжелые осложнения и приводило к смерти больного. Через 20 с лишним лет были разработаны первые схемы терапии. Сегодня у каждого врача (гепатолога, инфекциониста, терапевта, гастроэнтеролога) имеются для гепатита С клинические рекомендации.

Это своего рода протоколы обследования и лечения больных с осложнениями и без таковых. Сюда же входят меры профилактики и реабилитация. Клинические рекомендации пересматриваются каждые 2-3 года, поскольку изобретаются новые лекарства, внедряются инновационные методики диагностики.

Общие сведения о заболевании

ХВГС (хронический вирусный гепатит С) – это поражение печени хронического характера, которое наблюдается у больного более 6 месяцев. В печеночных тканях развивается фиброз и некроз, а сам орган воспаляется. Приблизительно в 40% случаев течение заболевания осложняется циррозом, а у 5% пациентов выявляется онкология (гепатоцеллюлярная карцинома).

В вирусе гепатита С (ВГС) содержится РНК, что обуславливает большое количество вариаций генотипов, каждый из которых имеет свои субтипы. Всего открыто 7 (по другим источникам – 8) генотипов. Количество субтипов у каждого колеблется от 1 до 50. Обычно субтип обозначают буквами латинского алфавита (a, b и т.д.). У одного человека могут комбинироваться разные генотипы и субтипы. Единую вакцину от всех подвидов гепатита С пока разработать не удалось. Код заболевания согласно МКБ-10 – В18.2.

Пути заражения Гепатитом С

Человек может заразиться гепатитом С искусственным и естественным путем. Чаще всего инфицирование происходит через кровь. Другими источниками вируса могут быть слюна, слезы, сперма, вагинальные выделения больного человека. В случае с вирусным гепатитом С клинические рекомендации состоят в изучении искусственных путей инфицирования, поскольку процент заражения при проведении медицинских и немедицинских процедур очень высок. Чаще всего заражение происходит таким путями:

• введение внутривенных наркотических средств, особенно если используется один шприц на несколько человек;
• нанесение татуировок;
• маникюр, педикюр и проведение косметологических процедур;
• пирсинг;
• стоматологическое лечение;
• переливание крови (в том числе гемодиализ) и пересадка органов;
• ритуальные обряды, при которых практикуются порезы, смешение крови;
• беспорядочная половая жизнь с разными партнерами без использования презервативов;
• гомосексуальные половые контакты (если один из партнеров болен, то инфицирование второго происходит практически в 95% случаев).

От матери к ребенку в период внутриутробного развития вирус гепатита передается очень редко.

Симптомы Гепатита С

Гепатиту С не присущи какие-либо специфические симптомы. Он протекает незаметно, и больной даже не подозревает о наличии вируса в организме в течение 10-20 лет. К неспецифическим симптомам относятся:

• постоянная усталость и вялость;
• ломота в суставах;
• нарушение пищеварения, тошнота;
• депрессивное состояние;
• отсутствие аппетита;
• бессонница;
• симптоматика, напоминающая грипп или простудное заболевание.

Периодически у больного могут желтеть кожные покровы и белки глаз, но не обязательно постоянное присутствие этого симптома. Рекомендуется обратить внимание на наличие отеков у пациентов, увеличение объемов живота. Потемнение мочи также может свидетельствовать о наличии ВГС или других видов (А, В). Любые кровотечения, кровоизлияния (сосудистые звездочки) могут расцениваться в качестве одного из симптомов поражения печени. Во время сбора анамнеза при хроническом гепатите С клинические рекомендации состоят в расспросе пациента. Следует уточнить, болел ли кто-нибудь из родственников/членов семьи/половых партнеров любым видом вирусного гепатита.

Диагностика Гепатита С

Диагностика на этапе постановки диагноза и при прохождении лечения включает несколько методов. В качестве профилактики обследование на наличие вируса гепатита С рекомендуется проводить следующим категориям граждан:

1. Всем беременным женщинам: первый раз в I триместре, второй раз – в третьем.
2. Реципиентам и донорам органов и крови (а также ее компонентов).
3. Пациентам, которым предстоят оперативные вмешательства, проведение гемодиализа, химиотерапии.
4. Персоналу медучреждений. Первый раз обследование обязательно при поступлении на работу, затем его проводят раз в год. Сотрудникам профильных отделений рекомендуется делать его чаще.
5. Пациентам с хроническими болезнями печени.
6. Сотрудникам санаториев, детских домов, интернатов для престарелых.
7. Членам семей больного с острой или хронической формой ВГС.
8. Донорам спермы.
9. Пациентам с низким уровнем иммунитета (онкобольным, ВИЧ-инфицированным и т.д.).
10. Лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы.
11. Детям, рожденным от инфицированных женщин. Диагностика проводится до достижения ими возраста 1,5 лет. Анализ делается в 2, 6, 12 месяцев обязательно,в 18 месяцев – по показаниям.
12. Лицам, которые находятся в группе риска. Это наркоманы, принимающие наркологические вещества внутривенно, их половые партнеры, гомосексуальные пары, женщины легкого поведения.
13. Пациентам с заболеваниями печени, которым еще не поставлен окончательный диагноз.

Физикальное обследование Гепатита С

Если у пациента подозревается хронический вирусный гепатит С, клинические рекомендации при физикальном обследовании следующие:

1. Первичный осмотр. Измеряются параметры: вес и рост. Осматриваются кожные покровы и слизистые на выявление желтушной окраски.
2. Пальпаторное исследование живота. Определяется состояние печени и селезенки.
3. Аускультация легких. Орган прослушивается для выявления шумов, хрипов и т.д.
4. Выявления признаков нарушения функции печени: отеки, скопление жидкости в брюшной полости, склонность к кровоточивости слизистых оболочек и кожных покровов, энцефалопатия.

Важно! Иногда требуются консультации коллег-специалистов: иммунолога, психолога, психиатра, эндокринолога и других.

Лабораторные методы исследований

При первичном обращении пациента назначается общий анализ мочи, клиническое и биохимическое исследование крови, при котором определяются: АлАТ, АсАТ, билирубин (прямой и непрямой), ГГТП, ПТИ, уровень холестерина, мочевины, креатинина, щелочная фосфатаза и др.

Одновременно делается анализ на определение антител к антигенам вирусного гепатита С. Проводится качественный тест на РНК ВГС: если он положительный, то следом делается количественный тест, а также определяется генотип заболевания. При наличии фиброза печени определяют уровень альфа-фетопротеина.

Перед началом противовирусного лечения рекомендован контроль функций щитовидки, проведение анализа для определения полиморфизма гена IL28B. При проведении противовирусной терапии анализы сдаются после второй и четвертой недели лечения, а затем повторяются каждую четвертую неделю. Их список такой же, как и при первичном обращении. Контроль функций щитовидной железы проводится каждые 3 месяца.

Инструментальное обследование для диагностики Гепатита С

Методы инструментальных исследований, необходимые для постановки диагноза и контроля терапии:

• УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшины;
• пункция печени;
• эластометрия с проведением анализов ФиброТест и ФиброМетр;
• КТ или МРТ, по показаниям – с контрастом;
• ФГДС (в основном требуется пациентам с циррозом).

Лечение Гепатита С

Клинические рекомендации по лечению хронического гепатита С включают интерфероносодержащую терапию и лечение прямыми противовирусными препаратами. При их назначении учитывается:

• возраст и пол пациента;
• генотип и субтип заболевания;
• результаты анализов (в том числе и вирусная нагрузка);
• наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний и осложнений;
• тяжесть протекания ХВГС.

Дозы препаратов подбираются в соответствии с инструкцией по применению и веса пациента (если это учитывается при дозировке действующего вещества).

Консервативное лечение Гепатита С

Для каждого генотипа рекомендуются различные схемы терапии:

1. Генотип 1. Для пациентов без осложнений и с небольшой вирусной нагрузкой, ранее не получавших лечения, рекомендуется лечение препаратами пэгинтерферон альфа или цепэгинтерферон альфа+рибавирин. Если организм не отвечает на предыдущую схему лечения, то к интерфероносодержащим лекарственным средствам добавляется симепревир, нарлапревир+ритонавир, даклатасвир+асунапревир или софосбувир. Если присутствует цирроз печени при первом генотипе, то применяются: даклатасвир+софосбувир или асунапревир, софосбувир+рибавирин или симепревир. Еще одна схема включает омбитасвир+паритапревир+ритонавир и дасабувир.
2. Генотип 2. Проводится стандартная интерфероновая терапия либо лечение препаратами софосбувир+рибавирин.
3. Генотип 3. Пациентам предлагают терапию интерфероносодержащими лекарствами, дополненную рибавирином и софосбувиром. Или назначается безинтерфероновый режим, включающий софосбувир в сочетании с даклатасвиром или рибавирином.

Для лечения остальных генотипов гепатита С клинические рекомендации не даются, поскольку в РФ они не распространены.

Хирургическое

Если наблюдается декомпенсация функций печени, необходимо проведение хирургического лечения, то есть трансплантация органа. Если у пациента имеется расширение вен пищевода, желательно исправление патологии с помощью эндоскопического оборудования.

Это нужно для профилактики или устранения кровотечения. Для всех больных обязательна постановка на диспансерный учет. Снятие возможно только при отсутствии РНК ВГС в течение 2 лет.

Ваш надежный источник информации о заболеваниях печени — гепатит С